ࡱ> uwt`RSbjbj8t $$$8*%F%<U52&&&&&&&&4444444$6h8X49&&&&&4&&5X(X(X(&X&&4X(&4X(X(:.,.&& {p$&d<. /%50U5F.RG9Z'G9.G9.l&&X(&&&&&44(X&&&U5&&&& $D$  ZaB. nr 5 ..................................................... (miejscowo[, data) ...................................................... (piecz firmowa) Do[wiadczenie zawodowe Wykaz wykonanych robt budowlanych w okresie ostatnich piciu lat przed dniem wszczcia postpowania o udzielenie zamwienia, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, odpowiadajcym swoim rodzajem i warto[ci robotom budowlanym stanowicym przedmiot zamwienia, z podaniem ich warto[ci oraz daty i miejsca wykonania oraz zaBczeniem dokumentw potwierdzajcych, |e roboty te zostaBy wykonane nale|ycie. Nale|y przedstawi jako gBwny wykonawca min. 2 zamwienia o charakterze i zBo|ono[ci porwnywalnej z zakresem niniejszego zamwienia oraz minimum 2 referencje. Lp.Zamawiajcy / odbiorcaLokalizacjaZakres rzeczowyData wykonaniaWarto[ bruttoReferencje zaBczone T/N            ..................................................................................... (podpisy osb uprawnionych) ZaB. nr 6 .....................................................   ` d >@B24DFVXhjz|JPJxJJ0K2KdKfK囔U hH5CJ h"/CJ h"/CJhMh"/6 h{5aJh} h{5aJh/hnLt5CJ hnLtCJ h:nCJh:n h"/5CJh"/ h"/CJ h"/CJ h"/5CJ h:n5CJ9  ` b d @BJx $IfgdQ $$Ifa$gdQ$a$gd{^gdnLtgd"/$a$gd"/$a$gd"/SPS "% $IfgdQkd$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $$Ifa$gdQ"$&(*,.0 $IfgdQ024681((( $IfgdQkd$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa8:<>@B $IfgdQBDFHJ1((( $IfgdQkd*$$IfF֞g6 3#}V&04 FaJLNPRT $IfgdQTVXZ\1((( $IfgdQkd<$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa\^`bdf $IfgdQfhjln1((( $IfgdQkdN$$IfF֞g6 3#}V&04 Fanprtvx $IfgdQxz|~1((( $IfgdQkd`$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1((( $IfgdQkdr$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1((( $IfgdQkd$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1((( $IfgdQkd$$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1((( $IfgdQkd $$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1((( $IfgdQkd $$IfF֞g6 3#}V&04 Fa $IfgdQ1,,$$a$gd"/gd"/kd $$IfF֞g6 3#}V&04 FaXxJzJJ0K2K4KdKfKhKNN gdnLt$a$gd"/gd"/$a$gd"/$a$gd"/]gd"/$a$gd"/$a$gd"/ (miejscowo[, data) ...................................................... (piecz firmowa) Wykaz osb i podmiotw Wykaz osb i podmiotw, ktre bd wykonywa zamwienie lub bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji niezbdnych do wykonania zamwienia, a tak|e zakresu wykonywanych przez nich czynno[ci. Wykonawca musi przedstawi dokumenty stwierdzajce posiadanie przez kierownika budowy stosownych uprawnieD. Nale|y doBczy kserokopi uprawnieD budowlanych wraz z przynale|no[ci do Izby In|ynierw Budownictwa. Lp.Imi i nazwiskoPosiadane kwalifikacje/uprawnieniaZakres powierzonych czynno[ciLata do[wiadczenia zawodowego            W zaBczeniu kserokopie uprawnieD, wraz z przynale|no[ci do Izby In|ynierw Budownictwa ..................................................................................... (podpisy osb uprawnionych)     PAGE  fKhKlKMHMNNNOOOOOPPPP"P$P0P2P>P@PLPNPZP\PhPjPvPxP|P*Q,Q.Q4QQSSSSS S$S&S*S,S0SҾh^0jh^0Uhr h"/CJ h"/CJ h"/CJ hHCJ h:nCJh} h"/CJ h} CJh:nh"/CJh"/ h"/5CJ h"/CJh{5CJaJhnLtCJaJhTj|hnLtCJaJh:nCJaJhnLt/NNObOOOOOBkd $$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $$Ifa$gdQOOOOOOOOEkd $$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQOOOOOOOOEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQOOOOPPPPEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQPP P PPPPPEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQPPPPPP P"PEkdv$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQ"P$P&P(P*P,P.P0PEkd`$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQ0P2P4P6P8P:PPEkdJ$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQ>P@PBPDPFPHPJPLPEkd4$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQLPNPPPRPTPVPXPZPEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQZP\P^P`PbPdPfPhPEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQhPjPlPnPpPrPtPvPEkd$$IfTFrg } 'u / 20w'4 FaT $IfgdQvPxP,Q.Q0Q2Q4QQSSSS"S$S(S*S.S0S2S4SFSHSJSh]h&`#$ p#&dPgd"/$a$gd"/$a$gd"/gd"/0S2S4S6SBSDSFSJSLSNSPSRShrh^0hhHCJaJ hH0JjhH0JUhHhC8hHCJaJ JSLSNSPSRS$hh$dN]h`ha$gdQ6&P P:pQ. A!"#$% $$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F0,5555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh5555}5V55&#v#v#v#v}#vV#v#v&:V F05555}5V55&44 Fa$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w',55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT$$If!vh55u5 5/ 52#v#vu#v #v/ #v2:V F0w'55u5 5/ 5244 FaT@@@ "/NormalnyCJ_HmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyFB@F "/Tekst podstawowy$a$CJ4 @4 "/Stopka  p#0)@0 "/ Numer strony8@"8 "/NagBwek  p# t C 012IJK !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvfghijkuv<=tyz~                           ! " # $ % & ' ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : ; < 00000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0000000000000000000000000 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 000000000y00 }y00@0y00@0y00@0y00@0@0@0@0@0@0@0y00 @ 00 fK0SRS *8"08BJT\fnxNOOOPP"P0P>PLPZPhPvPJSRS  !"#$+,-./012345679PS !   ukv=z<  )8ad[Dh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh88^8`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJ^Jo(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH)ad^0y"/j=X`:n tnLt} .(j?{QrHg 9 !"#%&'()*+,./012345789:;<=>@ABCDEFGIJKLMNOPRSTUVWXY[\]^_`abdefghijkmnopqrskyz~                        " # $ % & ' ) * + , - . 0 1 2 3 4 5 7 8 9 : ; > ccccc@  g64 `` ``JUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New;Wingdings"1rr1;  #9'4 2QHP ?"/2ZaB inwestmarl inwestmarl  Oh+'0  8 D P \hpxZa inwestmarl Normal.dot inwestmarl4Microsoft Office Word@V@4@R@`d ՜.+,0 hp  Urzd Gminy Komnice  Za Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry FzxData ;1TableG[9WordDocument8tSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q